Ребенок

Лечение кривошеи у грудничков: Руководство по клинической практике

Кривошея у младенцев является заболеванием, которое характеризуется ограничением движения в шейном отделе в связи с деформацией мягкой ткани шеи, в результате которой голова ребенка постоянно на­клонена в больную сторону и немного по­вернута лицом в здоровую сторону. В тяжелых случаях и при отсутствии лечения может развиваться асимметрия окружности головы и лица. При отсутствии своевременного лечения кривошея сопровождается серьёзной деформацией формы головы, нарушением развития и даже психическими расстройствами. Различают врожденную и приобретенную кривошею, в зависимости от времени ее возникновения.

Из нашего опыта и опыта других родителей стало известно, что у нас в стране, скорее всего, отсутствует руководство по клинической практике для лечения врожденной мышечной кривошеи, как для детских специалистов, так и для родителей. Поэтому мы решили предоставить вам руководство по клинической практике, разработанное на основе фактических данных от секции по педиатрии американской ассоциации физической терапии. Следует отметить, что руководство по клинической практике для лечения врожденной мышечной кривошеи было опубликовано в журнале «Детская физиотерапия» зимой 2013 (Том 25 - Выпуск 4).

«Детская физиотерапия» является официальным журналом Отделения педиатрии Американской ассоциации физической терапии, «Терапевтов» - Новозеландского общества физиотерапевтов, Педиатрической специальной группы по интересам и Отдела педиатрии Канадской ассоциации физиотерапии.

Предыстория: Врожденная мышечная кривошея - это идиопатическая постуральная деформация, проявляющаяся вскоре после рождения, которая обычно характеризуется боковым сгибанием головы в одну сторону и поворотом шеи в другую сторону из-за одностороннего сокращения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Врожденная мышечная кривошея может и часто сопровождается другими неврологическими или мышечно-скелетными состояниями. Физическая терапия и консервативное лечение врожденной мышечной кривошеи новорожденных хорошо задокументированы в литературе. В литературе, которая часто встречается в нашей стране, а также в рекомендациях таких авторитетных врачей, как доктор Комаровский, в общих чертах описано использование лечебного массажа, лечебной гимнастики, лечение позиционированием, электрофорезом, плавание и ортопедический воротник Шанса для новорождённых.

При этом детские специалисты в нашей стране рекомендуют начинать лечение кривошеи новорожденного через 3-4 недели после рождения. В то же время в США, странах Европы, Канаде и остальных развитых станах детские специалисты рекомендуют начинать лечение кривошеи у детей сразу же после рождения, как описано в этом руководстве по клинической практике.

Как перед началом лечения кривошеи у грудников, так и во время лечения кривошеи у младенцев, необходимо определить угол наклона головы. Далее следует определить градиент и тип кривошеи, исходя из движения шеи при вращении и боковом изгибе, положения головы, асимметрии черепа, функций мышц – включая силу и выносливость мышц шеи.

Диапазон движения можно оценить с помощью различных инструментов - чаще всего используется большой угломер / протрактор / транспортир для измерения бокового наклона. Указанный инструмент используется в тот момент, когда ребенок лежит на спине на угломере/ протракторе/ транспортире. Для измерения вращения можно использовать гониометр или угломер / протрактор / транспортир – кроме того можно оценить силу и выносливость мышц шеи.

Ключевые моменты: Младенцев с врожденной мышечной кривошеей для лечения этих асимметрий часто направляют к физиотерапевтам. На основании фактических данных руководство по клинической практике дает рекомендации относительно того, каких детей необходимо отслеживать, лечить и / или направлять на дальнейшее обследование, а также какие физиотерапевты и когда должны заниматься их лечением.

Руководство по клинической практике много внимания уделяет правильному составлению направлений, скринингу, экспертизе и оценке, прогнозе, классификации серьезности врожденной мышечной кривошеи, вариантам первой методики лечения, консультациям, последующим действиям, а также необходимости дополнительных вмешательств и рекомендаций.

Руководство по клинической практике для лечения врожденной мышечной кривошеи новорожденных детей с помощью физиотерапии представляет собой справочный документ, информирующий квалифицированных детских врачей о необходимости продолжения исследований, связанных с физиотерапией врожденной мышечной кривошеи.

Руководство по клинической практике составлено в соответствии с критериями Института медицины США относительно принципов прозрачной клинической практики.

Руководство по клинической практике содержит 16 планов действий, которые организованы по 4 основным рубрикам:

  1. Идентификация новорожденных детей с врожденной мышечной кривошеей и направление на детальное обследование;
  2. Физиотерапевтическое обследование новорожденных детей с врожденной мышечной кривошеей;
  3. Физиотерапевтическое лечение новорожденных детей с врожденной мышечной кривошеей;
  4. Окончание физиотерапии и последующее наблюдение за новорожденными;
  • Идентификация и направление новорожденных с врожденной мышечной кривошеей
  • План действий 1

Выяснение (идентификация) новорожденных с риском врожденной мышечной кривошеи. Врачи, медсестры, акушерские медсестры, а также любой врач или член семьи должны определить наличие шейной и / или лицевой или черепной асимметрии в течение первых двух дней после рождения ребенка. Это можно сделать с помощью пассивного вращения шейного отдела позвонка, пассивного бокового сгибания и / или визуального осмотра.

  • План действий 2

Направление новорожденных с асимметрией к детскому врачу и физиотерапевту. Врачи, медсестры, акушерские медсестры, а также любой врач или член семьи должны направить младенца, у которого установлены позиционное предпочтение, уменьшенный диапазон движения шеи, уплотнение или дефект грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, лицевая асимметрия и / или деформация черепа, к основному педиатру и физиотерапевту немедленно после того, как были замечены указанные симптомы.

  • План действий 3

Документировать историю новорожденного

Физиотерапевты должны получить общую медицинскую и историю развития ребенка до первоначального скрининга, где указан возраст при первоначальном посещении, возраст при появлении симптомов, история беременности, история родов. Также необходима информация о том, как проходили роды, информация о врожденной мышечной кривошее в семье и другие известные или предполагаемые медицинские условия.

  • План действий 4

Обследование младенцев

В тех случаях, когда врачи, медсестры, акушерские медсестры, а также любой врач или член семьи обеспокоены положением головы и шеи, физиотерапевты должны провести обследование неврологической, костно-мышечной, покровной и сердечно-легочной систем. Кроме того, понадобится обследование зрения, желудочно-кишечной функции, позиционного предпочтения и симметрии лица и головы, позвоночника и туловища, бедер, верхних и нижних конечностей в соответствии с нормами, принятыми в государственной практике.

  • План действий 5

Направление физиотерапевтом младенца к детскому врачу при установлении более серьезной проблемы

Физиотерапевты должны направлять младенцев к основному педиатру для дополнительного диагностического обследования, если были обнаружены тревожные такие признаки, как плохое визуальное отслеживание, аномальный мышечный тонус, наличие уплотнений в мышцах или другие асимметрии, которые могут сопровождать кривошею. Такое направление необходимо также в тех случаях, когда после 4-6 недель начального интенсивного лечения прогресс в асимметрии шеи незначителен или вообще отсутствует.

  • План действий 6

Запросить изображения (такие как снимки УЗИ) и отчеты по обследованиям

Физиотерапевты должны получить копии всех изображений и пояснительные записки к ним, касающиеся ребенка, у которого был поставлен диагноз кривошеи – это необходимо для того, чтобы правильно составить прогноз.

Обследование физиотерапевтом

  • План действий 7

Обследование частей тела

Физиотерапевты должны задокументировать имеющиеся результаты первоначального осмотра младенца, у которого подозревается или диагностирована кривошея – при этом следует обратить внимание на следующие факторы:

  • Поведение младенца и толерантность к позиционированию в положениях «лежа на спине», «лежа на боку», «сидя», а также равновесие тела с поддержкой или без поддержки, в зависимости от возраста;
  • Двустороннее пассивное вращение шеей и боковое сгибание;
  • Двустороннее активное вращение шеей и боковое сгибание;
  • Пассивный диапазон движения и активный диапазон движения верхних и нижних конечностей, включая проверку на возможную дисплазию тазобедренного сустава или асимметрии позвоночника / позвонка;
  • Боль или дискомфорт в состоянии покоя, а также при пассивном и активном движении;
  • Целостность кожи, симметрия складок кожи шеи и бедер, наличие и расположение уплотнений в грудинно-ключично-сосцевидной мышце, а также размер, форма и эластичность грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и вторичных мышц;
  • Черепно-лицевая асимметрия и форма головы / черепа;
  • План действий 8

Классификация уровня серьёзности.

Физиотерапевты и другие детские специалисты должны классифицировать степень тяжести врожденной мышечной кривошеи на основании предлагаемых оценок.

  • План действий 9

Обследование активности и статус развития.

Во время начального и последующего обследования младенцев с подозреваемой или диагностированной врожденной мышечной кривошеей физиотерапевты должны задокументировать типы и толерантность изменений положения, а также обследовать симметрию двигательного развития и этап развития, используя подходящий по возрасту, действительный и надежный стандартизованный инструмент.

  • План действий 10

Обследование статуса участия

Физиотерапевт, должен задокументировать ответы родителей относительно следующего:

  • Чередует ли родитель стороны во время кормления младенца;
  • Положение младенца во время сна;
  • Время, которое ребёнок проводит в таких устройствах позиционирования, как коляски, автокресла или качели;
  • План действий 11

Составление прогноза

Физиотерапевты должны составить прогноз для исправления врожденной мышечной кривошеи, а также предложить способы ухода после завершения оценочного обследования и сообщить об этом родителям. Прогнозы о степени снижения симптомов, способы ухода и / или необходимость направления на более инвазивное вмешательство зависят от возраста начала лечения, классификации тяжести, интенсивности лечения, наличия сопутствующих заболеваний, скорости изменения и возможности лечения кривошеи в домашних условиях.

  • План действий 12

Воспринимайте следующие 5 компонентов как первый выбор средств для лечения кривошеи

План физической терапии по уходу за младенцем с врожденной мышечной кривошеей или постуральной асимметрией должен учитывать как минимум эти 5 компонентов:

  • Форма шеи;
  • Соотношение шеи ко всему туловищу;
  • Развитие симметричного движения;
  • Адаптация к окружающей среде;
  • ;Образование родителей;
  • План действий 13

Предлагает дополнительные меры в качестве дополнения к результатам первого выбора средств лечения после подтверждения их пригодности для конкретного ребёнка.

Физиотерапевты могут предложить дополнительные способы лечения после оценки их пригодности для лечения врожденной мышечной кривошеи или постуральной асимметрии в качестве дополнения к результатам первого выбора средств лечения. Это рекомендуется для тех случаев, когда первоначально выбранные средства недостаточно улучшили диапазон или постуральное выравнивание и / или когда доступ к услугам ограничен, и / или когда младенец не способен переносить интенсивность лечения первоначально выбранными средствами, а также, если физиотерапевт имеет соответствующую подготовку для управления лечением.

  • План действий 14

Направление на консультации, если требуемые результаты не полностью достигнуты.

Физиотерапевты, которые лечат младенцев с врожденной мышечной кривошеей или постуральной асимметрией, должны начать консультации с главным педиатром и / или специалистами об альтернативных способах лечения в тех случаях, когда ребенок не прогрессирует.

Это стоит сделать в следующих случаях:

  • когда асимметрия головы, шеи и туловища не улучшается после 4-6 недель начального интенсивного лечения;
  • после 6 месяцев лечения умеренными способами;
  • при первоначальном обследовании младенца старше 12 месяцев;
  • при асимметрии лица, составляющей от 10 до 15 ° разницы между левой и правой сторонами при любом движении;
  • при первоначальном осмотре младенца старше 7 месяцев, у которого присутствует плотная полоса или масса в грудинно-ключично-сосцевидной мышце;
  • если меняется сторона кривошеи.
  • Выписка физиотерапевта и дополнительное обследование младенцев с врожденной мышечной кривошеей
  • План действий 15

Выписка младенца - Документация, в которой записаны результаты лечения у физиотерапевта, когда они удовлетворяют необходимым критериям.

Физиотерапевты должны задокументировать исходные замеры и могут выписать младенца с диагнозом врожденной мышечной кривошеи или асимметричного положения из отделения физиотерапии, при соблюдении следующих условий:

  1. когда у ребёнка есть полное пассивное движение шеей в пределах 5 ° с непораженной стороны;
  2. симметричные активные движения во всем пассивном диапазоне;
  3. соответствующие возрасту моторные движения;
  4. нет видимого наклона головы;
  5. родители понимают, что необходимо контролировать, пока ребенок растет.
  • План действий 16

Предусматривает дополнительное обследование младенцев в возрасте от 3 до 12 месяцев после выписки.

Физиотерапевты, которые лечат младенцев с врожденной мышечной кривошеей, должны исследовать позиционное предпочтение, структурную симметрию шеи, лица и головы, туловища, бедер, верхних и нижних конечностей и основные этапы развития, от 3 до 12 месяцев после выписки из физической терапии или когда ребенок начинает ходить.

Источник: https://journals.lww.com/pedpt/Fulltext/2013/25040/Physical_Therapy_Management_of_Congenital_Muscular.2.aspx